Natural history, epidemiology and screening of unruptured intracranial aneurysms

Summary

The prevalence of intracranial aneurysms is 2.3% (95% CI, 1.7–3.1%); most of these aneurysms are small and located in the anterior circulation. Risk factors are age, female gender, smoking, hypertension, excessive use of alcohol, having one or more affected relatives with SAH and autosomal dominant polycystic kidney disease. Most studies on risk of rupture have methodological weaknesses; an important flaw is that observed risks are recalculated to yearly risks of rupture, assuming a constant risk of growth and rupture of aneurysms. In reality, it is much more likely that aneurysms have long periods of low risk and short periods of high risk of growth and rupture. The overall risk of rupture found in follow-up studies is around 1% per year. Size is the most important risk factor for rupture, with smaller risks for smaller aneurysms. Other risk factors are the site of the aneurysm (higher risk for posterior circulation aneurysms), age, female gender, population (higher risks in Finland and Japan) and, probably also, smoking. There are no good comparisons between clipping and coiling of unruptured aneurysms. Both treatment modalities have a risk of around 6% of complications leading to death or dependence of help for activities of daily living for aneurysms smaller than 10 mm. These risks increase with larger size of aneurysms. For clipping, the risk seems to increase with age, for coiling this is less apparent. The efficacy of coiling on the long term is unsettled. In deciding whether or not to treat an aneurysm, life expectancy is a pivotal factor; other important factors are the size and the site of the aneurysm. If the aneurysm is left untreated, follow-up imaging may be considered to detect growth of aneurysms, but the frequency and effectiveness of repeated imaging are unknown.

Résumé

La prévalence des anévrismes intracrâniens est de 2,3 % (95 % CI, 1,7–3,1 %) ; ces anévrismes sont le plus souvent de petite taille et localisés au niveau de la circulation antérieure. Les facteurs de risques sont l’âge, le sexe féminin, le tabagisme, l’hypertension artérielle, l’abus d’alcool, les antécédents d’hémorragie sous-arachnoïdienne chez un ou plusieurs parents et la polykystose rénale à forme autosomique dominante. Les études publiées sur le risque de rupture des anévrismes intracrâniens comportent le plus souvent des faiblesses méthodologiques ; une limite importante concerne le risque observé qui est recalculé en risque annuel de rupture, laissant supposer un risque constant de croissance et de rupture des anévrismes. En réalité, il est très probable que les anévrismes présentent de longues périodes à faible risque et de courtes périodes à haut risque de croissance et de rupture. Le risque global de rupture observé dans les études de suivi est d’environ 1 % par an. La taille est le facteur le plus important pour la rupture avec un risque plus faible pour les petits anévrismes. Les autres facteurs de risque sont la localisation de l’anévrisme (risque plus élevé pour les anévrismes de la circulation postérieure), l’âge, le sexe féminin, la population (risques supérieurs en Finlande et au Japon) et probablement également le tabagisme. La comparaison entre traitement chirurgical par clip et l’embolisation par coils est difficile. Les deux techniques comportent un risque de complications estimé à environ 6 % pouvant conduire au décès ou à la dépendance vis-à-vis des activités de la vie quotidienne pour les anévrismes de taille inférieure à 10 mm. Ce risque augmente avec la taille de l’anévrisme. Pour le traitement chirurgical par clip, le risque semble augmenter avec l’âge alors que ce facteur est moins apparent pour l’embolisation. L’efficacité à long terme de l’embolisation par coils reste également à définir. Pour la décision de traiter ou de ne pas traiter un anévrisme, l’espérance de vie du patient est certainement le paramètre le plus important ; les autres facteurs importants à prendre en compte sont la taille de l’anévrisme et sa localisation. Si l’anévrisme n’est pas traité, le suivi par imagerie peut être décidé afin d’apprécier la croissance de l’anévrisme, mais la fréquence de réalisation des examens et l’efficacité de l’imagerie répétée restent à définir.

Introduction

Unruptured intracranial aneurysms may give rise to subarachnoid haemorrhage in the near or distant future and sometimes these lesions warrant preventive intervention. However, in many situations uncertainty abounds and in many other situations intervention will probably do more harm than good. It is pivotal to carefully balance the risks and benefits of all treatment options and to take time to counsel the “patient”. If an incidental aneurysm is detected, it is important to refrain from descriptions as “a time bomb in your head” before referring the unfortunate patient to a neuro-interventional centre. For many of these patients no intervention is the best option, but having to live with an untreated aneurysm imposes a threat on quality of life, of which anxiety is an important component and may need managing in its own right [1]. Careful counselling and weighing the pros and cons is even more important when screening for aneurysms is considered. Screenees often have unrealistic risk perceptions [2] and screening for intracranial aneurysms is associated with considerable psychosocial effects, both positive and negative [5].